姫路市飾磨の調剤薬局
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薬の渡し間違いを最小限にする当店の取り組み

使っているところ

薬剤師は棚から薬を集めて渡すだけが仕事ではありません。処方せんの内容から色々考えて薬を準備します。このために同じ処方せんを見ても普通の人とは考えていることが少し違います。当店ではこの考え方の違いを利用してミス防止に役立てています。

調剤事務員(普通の人)の仕事と考えていること

調剤事務員は薬を入れる袋やお金の計算をする「レセコン」というソフトに処方せんの内容を入力します。このとき、事務員は普通の人なので処方内容の構成や何を説明するかなどの、処方せんに書かれていること以外を意識しません。「〇〇(薬の名前)が××錠、用法は△△」ということだけを考えてレセコンを入力しています。

処方せんに書かれている事だけに集中しているので、薬剤師とは違った見方ができる上に、全体として間違いが少ない傾向があります。一方、ノルバスク(血圧の薬)とノルバデックス(抗がん剤)などのそっくりの名前を見間違えるリスクがあります。

薬剤師の仕事と考えていること

「一緒に飲んではいけない薬はあるかな?」、「なんて説明しよう?」などと考えながら薬を集めます。このため、思い込みが強くなる傾向があります。

これはメリットでもありデメリットでもあります。メリットとしては上記のようなそっくりな名前間違いを起こしにくいことがあります。薬の内容も見ているので、いつも血圧の薬を貰いに来ている人に、まさか抗がん剤を渡そうなんて思いません。一方で「〇〇スタチン」などの同じ種類の薬を間違いやすい傾向があります。

「この薬は1日1回以外ありえない」などという用法の思い込みもあります。用法を知っているので良い意味では大きな認識間違いが起きない、悪い意味では特殊な用法を見落とす傾向があります。

調剤事務と薬剤師の違い

思い込みの有無が大きな違いで、長所短所が逆だということが分かります。

ここがヒューマンエラーの解決の糸口だと考えています。

当店のミス防止の仕組み

当店では監査システムを導入しています。こんな機器です。

調剤監査システム

auditは入力されたデータと薬剤師の集めた薬の画像及び重量を突き合わせる監査機器です。こんな感じで使っています。

使っているところ

監査システムは、一般にはクレームの減少や薬剤師の心理的負担の減少のために設置されるものですが、調剤事務員の見方と薬剤師の見方をそのまま突き合わせるシステムと当店は捉えています。見方の違いがそのままメリットになるということです。

この段階でほとんどのミスを拾い上げることが出来ます。

ただし、全てを解決させることは出来ません。例えば、この監査システムはカメラで認識しているので反射の強い薬は認識できません。例えば、ビニール包装に入っているインスリン注射です。また、重量偏差の大きい粉薬などは正確に測ることはできません。

そこで、もう一つの方法として薬袋を利用しています。

当店の薬袋は薬の画像が印字されるようになっています。

印字した画像の上に実物の薬を置くようにすると直感的に間違いが分かるようになります。

当店の長所

極めて単純な運用ができるということです。ルールは①処方せん以外見ないこと②監査システムを必ず使うこと③薬袋の画像の上に薬を並べることの3つに集中することです。他にも色々工夫はしていますが(指差し確認など)、必須要件とまでは考えていません。

ありがちなことですが、単純に人の注意力に依存したり、注意点を積み上げて業務を複雑化させることは避けなければなりません。ミスを誘発します。単純であること、それ自体がミス防止なのです。

また、ヒューマンエラーの問題は個人の問題ではなく経営資源や業務全体の問題です。この点はいくら強調しても、しすぎることはありません。適切な業務フローの構築は合理化による待ち時間の短縮にもつながります。当店の待ち時間は2、3分くらいです。一石が二鳥にも三鳥にもなります。

当店ではハードやソフトと人間、それぞれの適性に合わせて、合理的な業務フローの構築を目指しています。

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